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1.是否持有韩国国民健康保险

是否

2.是否持有韩国实费保险（실비보헙)

是否

3.本人在过去一个月里，小便后仍有尿存在于膀胱处的残尿感出现的程度是多少？

完全没有 5次中有一次 2次中有一次一半一半以上经常

4.本人在过去一个月里，小便后不到2个小时内，想再去小便的程度有多少？

完全没有 5次中有一次 2次中有一次一半一半以上经常

5.本人在过去一个月里，小便时，突然停顿，然后再排尿的情况出现的程度有多少？

完全没有 5次中有一次 2次中有一次一半一半以上经常

6.本人在过去一个月里，小便前，憋尿困难的情况发生程度有多少

完全没有 5次中有一次 2次中有一次一半一半以上经常

7.本人在过去一个月里，睡觉期间中间因小便而起床的次数有多少？

完全没有 5次中有一次 2次中有一次一半一半以上经常

8.本人在过去一个月里，必须用力才能排尿，或者尿等待的情况发生程度有多少？

完全没有 5次中有一次 2次中有一次一半一半以上经常

9.如果目前为止的排尿状况会一直维持下去的话，本人会有怎样的想法？

非常高兴高兴大体满意一半大体不满意不满意非常不满意

10.过去1周里，睾丸和肛门之间（会阴部）有没有疼痛或者不舒服的感觉？

是否

11.过去1周里，睾丸有没有疼痛或者不舒服的感觉？

是否

12.过去1周里，阴茎末端（与小便无关）有没有疼痛或者不舒服的感觉？

是否

13.过去1周里，腰下部的耻骨或膀胱部位（下腹）有没有疼痛或者不舒服的感觉？

是否

14.过去一周里，小便时有疼痛或者灼热疼痛感吗？

是否

15.过去一周里，性关系性高潮或者之后有不舒服的感觉吗？

是否

16.过去一周里，上术疼痛或不舒服的感觉出现的频率。

根本没有很少几乎没有偶尔经常于经常一直持续

17.过去一周里上述部位疼痛或者不舒服的感觉，如果用分数来表达的话，平均达到哪种程度？

0（根本没有疼痛或不舒服） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（严重的疼痛或不舒服）

18.本人在过去一周里，小便后仍有尿存在于膀胱处的残尿感的程度是多少？

根本没有 5次中有一次不到50% 差不多一半至少一半以上几乎经常

19.本人在过去一周里，小便后不到2个小时内，想再去小便的程度有多少？

根本没有 5次中有一次不到50% 差不多一半至少一半以上几乎经常

20.本人在过去一周里，因为上述症状而感到影响了日常生活的时候有多少？

没有就偶尔在某种程度上经常

21.本人在过去一周里，对于上述症状而感到苦闷的程度有多少？

没有就偶尔在某种程度上经常

22.如果过去一周里出现过的症状，会一生一直出现在身体里的话，您会有什么样的感觉？

非常高兴高兴大体满意一半一半大体不满意不幸太可怕了

23.姓名

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